Können sie kalziumtabletten auf rezept bekommen?

In Schweden ist Vitamin-D-Mangel häufig bei bestimmten Einwanderern, bei älteren Menschen, in Pflegeheimen und in einer Reihe verschiedener Patientenkategorien [1-4]. Es gibt jedoch keine nationalen Richtlinien für die Behandlung von Vitamin-D-Mangel in der Klinik, und 

derzeit werden viele Patienten mit Vitamin D oder mit Kalzium und Vitamin D in Kombinationspräparaten behandelt, ohne dass zuvor der Vitamin-D-Status gemessen oder der Kalziumspiegel kontrolliert wurde.

Bereits 2007 empfahl die Medizinprodukteagentur, bei dokumentierten Mangelerscheinungen und bei begleitender Osteoporosebehandlung eine Behandlung mit Calcium und Vitamin D durchzuführen [5]. 

National Board of Health and Welfare schreibt in den nationalen Leitlinien zu Muskel-Skelett-Erkrankungen, dass es bei postmenopausalen Frauen wahrscheinlich zu einer großen Überbehandlung, d.h. Behandlung ohne bekannten Mangel, mit Calcium- und Vitamin-D-Monotherapie kommt [6].

In Die Leitlinien besagen, dass eine Behandlung mit Calcium und Vitamin D nur bei Mangel- und/oder begleitender Frakturprophylaxe, z.B . mit Bisphosphonaten, erfolgen sollte. 

Behandlung mit Calcium und Vitamin D kann zu Nebenwirkungen führen, und die gesundheitlichen Langzeitwirkungen sind noch nicht vollständig untersucht. 

Vor diesem Hintergrund hat die Schwedische Osteoporose-Gesellschaft die Initiative ergriffen, Empfehlungen für die Diagnose und Behandlung von Vitamin-D-Mangel zu entwickeln.

Die Empfehlungen betreffen die Vitamin-D-Diagnostik und die Behandlung von Erkrankungen des Bewegungsapparates, insbesondere der Knochengesundheit. Die Expertengruppe besteht aus mehreren führenden Experten, die eine Reihe von Fachgebieten vertreten, darunter Endokrinologie, Orthopädie, Innere Medizin, Gynäkologie und Geriatrie.

Evidenz für den Nutzen der Vitamin-D-Behandlung

Knochenzustand. Das Institute of Medicine in den Vereinigten Staaten erklärte in einem kürzlich veröffentlichten Bericht, dass die Behandlung mit Vitamin-D-Monotherapie in Form des Prohormons Cholecalciferol hat nur in Bezug auf die Knochengesundheit einen ausreichenden nachgewiesenen Nutzen [7]. 

hinaus berichtete das Institute of Medicine, dass es keinen eindeutig nachgewiesenen Nutzen von 25(OH)D (25-Hydroxy-Vitamin D) >75 nmol/l gibt, ein Wert, den mehrere schwedische Laboratorien als optimal beschreiben.

Nach Angaben des Institute of Medicine werden bei praktisch jedem Menschen angemessene Werte bei 25(OH)D >50 nmol/l erreicht [7]. 

In der Vergangenheit wurde Vitamin-D-Mangel hauptsächlich mit Rachitis und Osteomalazie in Verbindung gebracht. Patienten mit Osteomalazie haben häufig symmetrische Muskel-Skelett-Schmerzen sowie Muskelschwäche, die zu Gehschwierigkeiten führen [8]. Das Institute of Medicine stellt fest, dass es für den Zusammenhang zwischen 25(OH)D und Rachitis, also der in diesem Zusammenhang am besten untersuchten Erkrankung, nur mäßige Evidenz gibt [7].

Es ist wahrscheinlich, dass eine hohe Kalziumzufuhr die Vitamin-D-Mangel in Bezug auf die Entwicklung zu Rachitis oder Osteomalazie [9]. Vitamin-D-Mangel an sich kann zu Muskel-Skelett-Schmerzen führen und schon lange vor der Entwicklung der Osteomalazie bestehen, sowie zu einer verminderten Muskelkraft [10]. 

Nutzen der Vitamin-D-Behandlung bei der Bekämpfung dieser Symptome und der Entwicklung von Osteomalazie bei Patienten mit diagnostiziertem Mangel gilt als relativ gut belegt.

Ein Vitamin-D-Mangel allein ist keine Indikation für die Knochendichtemessung, die nicht zwischen Osteomalazie und Osteoporose unterscheiden kann.Eine Monotherapie 

mit Vitamin D bei gesunden Kindern und Jugendlichen hat keinen Einfluss auf die Knochendichte, so eine aktuelle Meta-Analyse des Cochrane Institute [11]. In Subgruppenanalysen wurde jedoch eine erhöhte Knochendichte in der Lendenwirbelsäule bei Patienten mit niedrigen 25(OH)D-Spiegeln (<35 nmol) im Blut beobachtet.

Es hat sich gezeigt, dass die Behandlung mit Kalzium mit oder ohne Kombination mit Vitamin D den Verlust der Knochendichte in der Lendenwirbelsäule und Hüfte reduziert Menschen über 50 Jahre [12].

Eine kürzlich veröffentlichte Metaanalyse ergab jedoch, dass die Behandlung mit Vitamin D allein, vor allem bei älteren Frauen, nicht zu einer erhöhten Knochendichte in der Hüfte, der Lendenwirbelsäule, dem ganzen Körper oder dem Unterarm führte, während im Schenkelhals nur eine marginale Zunahme zu beobachten war [13]. Es gibt gute Hinweise darauf, dass eine Monotherapie mit Vitamin D bei postmenopausalen Frauen Frakturen nicht verhindert [14].

Es hat sich jedoch gezeigt, dass eine Vitamin-D-Behandlung in Kombination mit Kalzium das Risiko für Frakturen (einschließlich Hüftfrakturen) etwas senkt [14], was wahrscheinlich auf einen Behandlungseffekt bei älteren Menschen und Anstaltsbewohnern zurückzuführen ist [15]. 

einer Überprüfung der verfügbaren Evidenz riet die US Preventive Services Task Force im Mai 2013 Erwachsenen, die keine Symptome oder eine Vorgeschichte von Frakturen haben, von der Medikation mit Cholecalciferol und Kalzium [16]. 

Erkrankung außerhalb des Bewegungsapparates.

Metaanalysen, die durchgeführt werden, um Die Untersuchung der Wirksamkeit einer Vitamin-D-Behandlung mit oder ohne Kalzium hat gezeigt, dass nur eine Kombinationstherapie zu einer geringfügig reduzierten Mortalität führt. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass eine verminderte Mortalität nur dann nachweisbar war, wenn der Serumspiegel von 25(OH)D <50 nmol/l betrug [17]. Zu berücksichtigen ist, dass die Behandlung mit Vitamin-D-Monotherapie ohne bestätigten Mangel in Bezug auf die Prävention von Krankheiten wie Krebs, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen und Infektionen fehlt oder wenig Evidenz hat, so das Institute of Medicine [7]. 

Die Behandlung mit Cholecalciferol, mit oder ohne Kalzium, kann bei Hyperkalzämie und Sarkoidose direkt unangemessen sein, und bei der Behandlung von Patienten mit Nierensteinen oder Niereninsuffizienz ist Vorsicht geboten.

Es kann auch langfristige, unerforschte Gesundheitsrisiken geben, die mit der Behandlung mit diesen Medikamenten verbunden sind. In prospektiven Studien wurde eine erhöhte Morbidität und Mortalität sowohl bei niedrigen als auch bei hohen 25(OH)D-Pegel [18, 19]. Die Behandlung mit Kalzium mit oder ohne Vitamin D kann gastrointestinale Nebenwirkungen wie Verstopfung und Nierensteine verursachen. In einigen, aber nicht allen Studien gab es auch ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei einer Kalziumbehandlung [7, 20].

Überwachung des Vitamin-D-Status und des Serumkalziumspiegels

Vor der Behandlung mit Cholecalciferol, mit oder ohne Kalzium, sollten Serumspiegel von 25(OH)D, Kalzium und Parathormon gemessen werden.

Die Probenahme von 25(OH)D erfolgt in der Regel durch Radioimmunoassays oder kompetitive Luminex-basierte Immunoassays (CLIA), aber die Zuverlässigkeit dieser Methoden wurde in Frage gestellt [21-23]. Die Flüssigchromatographie-Tandem-Massenspektrometrie (LC-MS/MS) wurde kürzlich zur Messung von 25(OH)D-Werten eingeführt und gilt heute als etablierte Standardmethode [24]. Bei der Probenahme sollte die Jahreszeit, die sich auf die Serumspiegel auswirkt [25-27], in der  

Kürzlich wurde berichtet, dass Afroamerikaner niedrigere Serumspiegel von 25(OH)D haben als Weiße, aber da die Spiegel des Vitamin-D-bindenden Proteins ebenfalls niedriger sind, wurden ähnliche Konzentrationen von freiem 25(OH)D in der Bevölkerung beobachtet [28].

So wird die Untersuchung in Zukunft voraussichtlich auch die Messung des Vitamin-D-bindenden Proteins umfassen, um den Vitamin-D-Status besser beurteilen zu können. 

Risikogruppen für Vitamin-D-Mangel

In einer Bevölkerungsstudie mit 2.878 älteren Männern aus Malmö, Göteborg und Uppsala wurde ein Vitamin-D-Mangel (<25 nmol/l 25[OH]D) nur bei 0,9 Prozent festgestellt, während der Anteil mit Insuffizienz bei 17 Prozent (<50 nmol/l 25[OH]D) lag [29].

Die Prävalenz eines Vitamin-D-Mangels lag in einer Bevölkerungsstudie mit 986 älteren Frauen aus Malmö bei nur 4,4 Prozent [30].  

Bevölkerungsstudien in Schweden deuten daher auf eine relativ geringe Prävalenz von Vitamin-D-Mangel/-Insuffizienz bei Älter. Es gibt jedoch eine Reihe von Patientenkategorien und -gruppen in der Gesellschaft, die ein erhöhtes Risiko haben, einen Vitamin-D-Mangel zu entwickeln, und bei denen eine Unterbehandlung wahrscheinlich häufig ist (Fakt 1).

behandlungsbedürftige Serumspiegel

25(OH)D-Spiegel <25 nmol/l wird als Mangel definiert und ist eine Indikation für eine Behandlung.

Der 25(OH)D-Spiegel 25 50 nmol/l wird als Insuffizienz bezeichnet [36]. Die Behandlung ist indiziert bei gleichzeitiger niedriger Spiegel an ionisiertem oder Gesamtserumcalcium, erhöhten Spiegeln von Parathormon (PTH) oder alkalischen Phosphatasen (ALP). Die Indikation ist verstärkt, wenn der Patient zu einer Risikogruppe gehört (Fakt 1) oder Symptome wie symmetrische proximale Muskelschmerzen oder Muskelschwäche aufweist.

Es sollte jedoch beachtet werden, dass die Analyse von PTH und Kalzium allein nicht ausreicht, um einen Vitamin-D-Mangel zu diagnostizieren, da Erkrankungen wie Niereninsuffizienz den PTH-Spiegel erhöhen.

Behandlungsstrategie

Bei der Behandlung eines dokumentierten Mangels. Behandlung Mit Vitamin D sollte in der Regel zusammen mit Kalzium gegeben werden. Das Institute of Medicine empfiehlt, dass die Gesamtaufnahme von Kalzium bei Erwachsenen 1.000 mg, bei Männern über 70 Jahren und Frauen über 50 Jahren 1.200 mg betragen sollte [7].

Die nachgewiesenen gesundheitlichen Vorteile einer Vitamin-D-Behandlung (reduziertes Frakturrisiko und reduzierte Mortalität) wurden nur bei gleichzeitiger Kalziumsupplementierung nachgewiesen [14, 17]. Eine erhöhte Kalziumzufuhr über die Nahrung sollte empfohlen werden. 

Bei Menschen, die eine Kalziumergänzung benötigen, aber Nebenwirkungen dieser Behandlung haben, sollte Cholecalciferol als Monotherapie verabreicht werden, wenn ein Mangel festgestellt wird. 

D wird wie von der dänischen Gesundheitsbehörde empfohlen verabreicht [36].

Die Behandlungsdosis von Cholecalciferol bei Insuffizienz (25[OH]D 25 50 nmol/l) wird in der Regel mit 200.800 Einheiten täglich eingeleitet, aber die Behandlungsdosis sollte sich an der Anfangsmenge von 25(OH)D orientieren. Es sollten auch Ratschläge zum Lebensstil zur Nahrungsaufnahme und Sonneneinstrahlung gegeben werden. 

Menschen mit einem Mangel (<25 nmol/L) können nach folgender Formel behandelt werden: Zielwert (nmol/L) gemessener Wert (nmol/L) = Behandlungsdosis (in ?g); z.

B . 50 (Zielwert) 15 (gemessener Wert) = 35 (1.400 IE) μg/Tag (Behandlungsdosis). 

Im Falle eines symptomatischen Mangels werden jedoch höhere Dosen empfohlen: Cholecalciferol 50.100 μg (2.000 IE ) täglich für 3-6 Monate, dann 20,40 μg (800-1.600 IE) täglich. 

Spiegel von 25(OH)D sollten nach 3-4 Monaten (5 Plasmahalbwertszeiten) nach der Behandlung erneut gemessen werden, um festzustellen, ob der Zielwert erreicht wurde oder ob der Zielwert erreicht wurde.

Eine Dosisanpassung ist erforderlich.

Der Anstieg von 25(OH)D im Serum nach der Behandlung ist je nach erblichen Faktoren, Darmaufnahme und Ausscheidung sehr variabel, aber 800 IE Cholecalciferol führen in der Regel zu einem Anstieg von 25(OH)D im Serum um etwa 20 nmol/l.

Da die Behandlung mit diesen Arzneimitteln langfristige, ununtersuchte Gesundheitsrisiken mit sich bringen kann, ist es möglicherweise möglich, Es gibt einen Grund, gemäß den Empfehlungen der dänischen Gesundheitsbehörde zu dosieren.

Die Wirkung der Calcium- und Vitamin-D-Behandlung sollte klinisch und im Labor überwacht werden.

Bei gleichzeitiger Frakturprophylaxe. In der Regel sollten bei gleichzeitiger Osteoporosebehandlung mit knochenspezifischen Arzneimitteln, z.B . Bisphosphonat, 500 bis 1000 mg Calcium und 800 IE Cholecalciferol verabreicht werden. Patienten mit dieser Kombinationstherapie und bei denen zusätzlich der Verdacht auf einen Vitamin-D-Mangel besteht, z.B .

Patienten mit einer Hüftfraktur oder einer Anstaltsunterbringung, sollten nach der beschriebenen Empfehlung für Vitamin-D-Mangel untersucht werden, damit adäquate Dosen von Cholecalciferol verabreicht werden können.

Mögliche Verbindungen oder Interessenkonflikte: Mattias Lorentzon hat Vortragshonorare von Novartis, Amgen, Lilly, Meda, Renapharma, Servier, Sanofi-Aventis, Hologic und GE-Lunar erhalten.

Kristina Åkesson erhielt Honorare als Dozentin und medizinische Beraterin von MSD, Amgen und Eli Lilly. Dan Mellström hatte bezahlte Aufträge für MSD, Amgen und Lilly. Ingrid Bergström hat von Lilly ein Vortragshonorar erhalten. Östen Ljunggren hat Vortragshonorare von Lilly und Amgen erhalten. Die Schwedische Gesellschaft für Osteoporose erhielt eine Vergütung für Werbung von Novartis, Amgen, Meda und Hologic sowie eine Vergütung für die Verleihung des jährlichen klinischen Preises von Hologic (2013) und Novartis (2012) sowie für die beste Abschlussarbeit des Jahres von Amgen (2012 und 2013).

Zur klinischen Expertengruppe der Schwedischen Osteoporose-Gesellschaft gehören Mattias Lorentzon (Vorsitzender), Göteborg; Osten Ljunggren, Uppsala; Ove Torring, Stockholm; Ingrid Bergström, Stockholm; Eva Ribom-Børnefalk, Halmstad; Anna Ramnemark, Umeå; Anna Nilsson, Göteborg; Mats Palmer, Stockholm; Andreas Kindmark, Uppsala; Sigridur Björnsdóttir, Stockholm; Kristina Åkesson, Malmö; Kerstin Landin-Wilhelmsen, Göteborg; Dan Mellström, Göteborg; und Ylva Pernow, Stockholm.

Fakt 1.

Risikogruppen

Risikogruppen für einen Vitamin-D-Mangel sind

• Personen, die volle Kleidung tragen, Sonneneinstrahlung meiden oder eine dunkle Hautfarbe haben [1]
• ältere Menschen, die sich selten im Freien aufhalten oder in Pflegeheimen leben [3]
• Patienten mit Hüftfrakturen [4]
• Patienten mit Malabsorption (z.B . durch Zöliakie, entzündliche Darmerkrankungen oder Magenbypass-Operationen) [2, 31]
• Patienten mit Leber- oder Nierenversagen [32, 33]
• Patienten mit bestimmten medikamentösen Therapien, einschließlich Antiepileptika, Kortison, Antimykotika und HIV-Medikamenten [34, 35].

Vitamin D sollte bei Risikopatienten analysiert werden, insbesondere bei folgenden Symptomen [8] und/oder Anzeichen:

• symmetrische proximale Schmerzen des Bewegungsapparates
• Muskelschwäche, z.

  B . Schwierigkeiten beim Aufstehen ohne Unterstützung durch einen Stuhl oder^{Schwierigkeiten}beim Gehen 1

• Neigung zum Sturz
•  
1

Es ist jedoch zu beachten, dass bei ausgeprägter Muskelschwäche, die zu Schwierigkeiten beim Gehen (schaukelnder Gang) und Muskel-Skelett-Schmerzen führt, bei denen ein Vitamin-D-Mangel mit sekundärem Hyperparathyreoidismus und möglicherweise erhöhten alkalischen Phosphatasen (ALP) festgestellt wird, eine Osteomalazie vermutet und eine Überweisung an eine Fachklinik in Betracht gezogen werden sollte.

Fakt 2.

Definitionen [7, 36]

Definitionen von Vitamin-D-Insuffizienz und -Mangel (Serum-Vitamin-D-Spiegel 25[OH]D):

Mangel: 25(OH)D <25 nmol/l. Indikation zur Behandlung verfügbar.

Insuffizienz: 25(OH)D 25 50 nmol/l. Die Indikation zur Behandlung ist in der Regel gegeben, wenn andere biochemische Spiegel des Serums (z. B . Calciumspiegel, alkalische Phosphatasen [ALP] oder Parathormon [PTH]) beeinflusst sind.

Ausreichend: 25-OH-D >50 nmol/l.